Гепатомегалия (Увеличение печени)

Гепатомегалия — этот термин обозначает увеличение печени, причины которого могут быть разными. У здорового взрослого человека нижний край печени совпадает с краем рёберной дуги. Если во время пальпации (прощупывания) и перкуссии (простукивания) край печени оказывается ниже рёбер, это расценивают как гепатомегалию. Однако иногда бывают ситуации, когда органы брюшной полости у человека немного опущены. В таком случае помогает определение истинного размера печени.

Как определяют истинный размер печени

Для этого  находят её верхнюю границу, простукивая грудную клетку по определённым линиям. Лучше всего использовать методику, предложенную томским профессором М.Г. Курловым: она предполагает три размера печени, а нормальные величины обозначают как 10-9-8 см.

Нужно помнить о нормальных физиологических различиях в зависимости от возраста и строения человека: размеры печени у 15-летней худенькой девушки и у 40-летнего крупного мужчины будут разными. Поэтому в расчет берут усреднённые показатели.

Равномерное увеличение всех трёх размеров печени сви­детельствует о диффузном поражении органа. Как правило, изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку этот орган подве­шен в брюшной полости на связках. Существенное увеличение какого-либо одно­го размера может указывать на наличие в печени локаль­ного патологического процесса, например, опухоли, кисты, абсцесса и др.

Расширение верхней границы печё­ночной тупости при нормальном положении eё нижней гpaницы чаще всего являются кажущимся и на самом деле вызваны причинами, не связанными с печенью: обширной пневмонической инфильтрацией в ниж­ней доле правого лёгкого, выпотом (жидкостью) в правую плевральную по­лость или поддиафрагмальным абсцессом.

Причины гепатомегалии

Можно выделить основные причины, которые приводят к увеличению печени:

1. воспалительные заболевания печени инфекционной и неинфекционной природы: это гепатиты любой этиологии (например, острый вирусный гепатит А или В, алкогольный гепатит, стеатогепатит);

2. дистрофия печени, например, жировая дистрофия (стеатоз) в рамках неалкогольной болезни печени;

3. поликистоз печени;

4. обструкция желчевыводящих путей (билиарная обструкция);

5. цирроз печени;

6. объёмные образования печени, чаще всего — злокачественные;

7. застой крови из-за сердечной недостаточности или сосудистых заболеваний печени (например, синдром Бадда-Киари);

8. инфильтративные процессы (амилоидоз печени, гранулематозные поражения печени, болезни накопления и т.д.).

Симптомы гепатомегалии

Сама по себе гепатомегалия может быть бессимптомной. Клинические проявления будут зависеть от вызвавшего её заболевания. Если гепатомегалия значительна, может возникать чувство дискомфорта в животе или ощущение переполнения, а также чувство тяжести в области правого подреберья. Быстро возникшая гепатомегалия, как например, при остром вирусном гепатите, может сопровождаться болью в области правого подреберья. 

При гепатомегалии нередко имеют место и другие симптомы. К ним относят желтуху, кожный зуд, слабость, тошноту, снижение аппетита. Если гепатомегалия сопровождается печёночной недостаточностью, у пациента можно обнаружить отёки, асцит, склонность к кровоточивости.

В случае развития печёночной энцефалопатии (осложнение тяжелых форм заболеваний печени) возможны различные нарушения в высшей нервной деятельности: дезориентация во времени и пространстве, сонливость, редко — возбуждение.  Самым тяжелым проявлением печёночной энцефалопатии является печёночная кома.

Очень важно найти правильную причину гепатомегалии. Дополнительные симптомы  оказывают врачу неоценимую помощь. Так, например, при болезни Вильсона (врождённом нарушении обмена меди) у пациента помимо увеличения печени появляются отклонения со стороны нервной системы: тремор и ригидность мышц, особенности поведения. При амилоидозе гепатомегалию сопровождают проблемы со стороны почек, нередко развивается мальабсорбция из-за поражения кишечника.

Это связано с тем, что амилоидоз — системный процесс. В случае билиарной обструкции к гепатомегалии присоединяются желтуха и кожный зуд. При амилоидозе к признакам поражения печени присоединяются симптомы со стороны других органов (синдром мальабсорбции, признаки почечной недостаточности и т. д.). В случае патологии сердечно-сосудистой системы основными симптомами становятся одышка при физической нагрузке (в тяжелых случаях — и в покое), отёки, цианоз (синюшность) губ, мочек ушей, кончиков пальцев.

Диагностика гепатомегалии

В случае подтверждения истинной гепатомегалии в аспекте диагностического поиска могут быть рекомендованы:

• клинический анализ крови. Возможно обнаружение анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза в рамках тяжелого фиброза/цирроза печени, алкогольного поражения органа, самостоятельных заболеваний крови с вторичным вовлечением в патологический процесс печени. Неспецифическими признаками воспаления служат нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ; рост количества эозинофилов требует исключения паразитарных инвазий и т. д.;

• исследование системы свёртывания крови. При развитии печёночной недостаточности показатели коагулограммы изменяются, так как практически все белки-факторы свёртывания вырабатываются именно в печени;

• биохимический анализ крови позволяет обнаружить увеличение количества билирубина в плазме крови, повышенный уровень печёночных ферментов (АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ), снижение количества белка и нарушение соотношения между белковыми фракциями;

• анализы на маркеры вирусных гепатитов;

• тесты для выявления болезней накопления;

• УЗИ, КТ, МРТ печени. Эти исследования позволяют выявить солитарное (единичное) образование (кисту, узел) или диффузные изменения, характерные для гепатитов, неалкогольной жировой болезни печени, цирроза;

• при подозорении на билиарную обструкцию МРТ печени дополняют режимом МРХПГ;

• допплерография сосудов брюшной полости и печени позволяет обнаружить сосудистые  нарушения.

Если наиболее вероятная причина гепатомегалии — сердечно-сосудистая патология, рекомендуется ЭКГ, ЭХОКГ, коронарография и т.д.

Лечение гепатомегалии

Гепатомегалия не требует особой терапии, нужно лечить заболевание, которое к ней привело.

При болезнях печени (в зависимости от конкретного диагноза) могут рекомендовать противовирусную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию. Нередко назначают препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (УДХК): они способствует повышению устойчивости гепатоцитов к внешнему воздействию и таким образом препятствует гибели печёночных клеток. Препараты УДХК (Урсосан) помогают восстановить нормальный отток желчи, а также снизить токсическое влияние желчных кислот и билирубина на центральную нервную систему. 

Увеличение размеров печени можно подтвердить с помощью перкуссии (простукивания органа)

В случае билиарной обструкции пациенту восстанавливают ток желчи в хирургических/эндоскопических подразделениях. Назначение лекарственных препаратов в этих ситуациях имеет второстепенное значение и выполняется с учетом всех индивидуальных особенностей пациента. В периоде восстановления этим пациентам рекомендуется диета №5, которая снижает нагрузку на печень в плане образования желчи для полноценного пищеварения.

Моногенные болезни (болезнь Вильсона, гранулематозные заболевания, болезни накопления) требуют специфической терапии. Иногда пациенту необходима трансплантация печени. Лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы, повлекших за собой увеличение печени, должен заниматься кардиолог.

Особенности диеты при гепатомегалии во многом определяются конкретным заболеванием. Так, большой авторский коллектив, разработавший клинические рекомендации по ведению взрослых больных с неалкогольной жировой болезнью печени, рекомендует принципы средиземноморского питания. Эта диета благотворно влияет как на состояние печени, так и сердечно-сосудистой системы.

При болезни Вильсона в питании ограничивают продукты, которые содержат большое количество меди (некоторые бобовые, орехи и т.д.).

Прогноз и профилактика

Прогноз при гепатомегалии зависит от основного заболевания. К примеру, при вирусном гепатите А он чаще всего благоприятен, а исходом хронического гепатита В может стать цирроз или рак печени. Похожая ситуация складывается и при болезнях накопления. Часть из них можно полностью контролировать при помощи специфической терапии, а другие практически не поддаются лечению. Профилактики гепатомегалии не существует, но сбалансированное питание, умеренная физическая активность и контроль за весом способствуют поддержанию здоровья печени и сердечно-сосудистой системы.

Источники:

1. Маевская М.В., Котовская Ю.В., Ивашкин В.Т., Ткачева О.Н., Трошина Е.А., Шестакова М.В., Бредер В.В., Гейвандова Н.И., Дощицин В.Л., Дудинская Е.Н., Ершова Е.В., Кодзоева Х.Б., Комшилова К.А., Корочанская Н.В., Майоров А.Ю., Мишина Е.Е., Надинская М.Ю., Никитин И.Г., Погосова Н.В., Тарзиманова А.И., Шамхалова М.Ш. Национальный Консенсус для врачей по ведению взрослых пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и ее основными коморбидными состояниями // Терапевтический архив. - 2022. - Т. 94. - №2. - C. 216-253. doi: 10.26442/00403660.2022.02.201363 

2. Болезни печени и желчевыводящих путей, 2-е издание, под редакцией В. Т. Ивашкина, 2006 г., Гэотар, Москва

3. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. Второе издание. М, Издательство “Литерра”, 2011

4. В. Т. Ивашкин. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник. М, Гэотар, 2023